Réserver sa cure thermale aux Grands Thermes de Bagnères de Bigorre

GRANDS THERMES
65202 Bagnères de Bigorre Cedex
Tél. 05 62 95 00 23 - Fax 05 62 91 06 26

IMPORTANT ! FICHE DE RESERVATION A REMPLIR ET A IMPRIMER

POUR RESERVER VOTRE CURE

Veuillez remplir et imprimer la fiche de réservation ci-dessous et la renvoyer par courrier dans les meilleurs délais, accompagnée d'un chèque de 80 € (Arrhes) à l'ordre de LA SEMETHERM.

ADRESSE : GRANDS THERMES - BP 209 - 65202 BAGNERES-DE-BIGORRE CEDEX

(Si vous êtes pris en charge à 100% - Régime Général ou CMU ,
cette somme ne sera pas exigés.)

Nom *		Prénom *
Adresse *
CP *		Ville *
Tél.		Email*
Né(e) le jj/mm/aaaa		Profession

Avez- vous déjà effectué une cure aux "Grands Thermes"	oui non
Si oui, combien

Numéro de sécurité sociale ..........................
Nom de l'assuré social (si différent du curiste) .
Caisse délivrant la prise en charge .............
CMU ....................................................................	oui non

Etablissement des "Grands Thermes" ouvert du 1er mars au 30 novembre

Orientation thérapeutique de votre prochaine cure
	Rhumatologie / RHN	Psychosomatique / PSY	Voies respiratoires / VR

Dans le cas d'une 2e orientation, merci de nous en préciser la nature
	RHN	PSY	VR

Date de début de cure souhaitée (jj/mm/aaaa)
Cette date pourra éventuellement être modifiée sur demande écrite, accompagnée de 5 € pour frais de "Reprise sur dossier" (non remboursables)

Tranche horaire souhaitée (sous réserve de disponibilités)
	Matinale (6h à 9h30)	Matin (9h30 à 12h)	Après-midi (14h à 17h) (d'avril à octobre)
	Matinale (7h à 9h30)		Après-midi (13h30 à 17h) (de juin à octobre)
A certaines périodes de la saison (de juin à octobre), nous pouvons vous proposer de faire la cure
	Mi-journée (11h30 à 14h) (de début juin à fin octobre)	Fin de journée (16h30 à 19h) (mois de juin à octobre)

CONTACT MEDICAL (A REMPLIR OBLIGATOIREMENT AVEC PRÉCISION)
Nom du médecin qui vous a prescrit la cure *
Son adresse *
Code postal *
Ville *
Sa spécialité *
Téléphone. *

RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES
Comment avez-vous connu la station ?
	Bagnérais	Médecin	Publicité
	Relations	Internet	Marketing téléphonique
	Salons	Autre (préciser)

Mode de transport prévu
	Train	Voiture	Avion
	Autre (préciser)

Mode d'hébergement prévu et éventuellement adresse prévue (Réservez votre cure aux "Grands Thermes" avant toute autre réservation (hébergement, médecin, etc .)
	Hôtel	Meublé	Camping
	Famille	Domicile	Résidence de Tourisme

ADRESSE PRÉVUE
(si différente du domicile)

Cure avec Hospitalisalisation

Mobilité Réduite

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